【禾锐杯·优秀案例赏析】一例犬过敏性外耳炎的诊断治疗 ...

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禾烁·禾锐杯首届小动物案例征集大赛圆满结束， 本次大赛我们精选出包括一例犬过敏性外耳炎深度诊断与创新治疗在内的数十篇杰出临床案例，这些案例不仅展示了小动物医师们的专业深度与创新能力，更传递了对小动物生命的深切关怀与不懈探索。

下边我们共同赏析本次大赛的优秀案例，来自焦健医生，一例犬过敏性外耳炎的诊断治疗

摘要：

过敏性外耳炎（AOE，Allergic otitis externa）是动物过敏的一种常见表现，在某些情况下是唯一的临床症状。AOE是一种耳部炎症，不应与感染混淆，后者常继发于AOE。虽然识别和治疗继发性感染很重要，但识别外耳炎的原发/潜在病因对于预防复发性外耳炎至关重要。外耳炎的其他原发病因包括寄生虫、异物、肿瘤、内分泌性疾病和角化病，每个病例均应进行排查。AOE常见于特应性皮炎和食物过敏，但不是跳蚤过敏性皮炎的特征。本文中病例为使用禾烁（Tris-EDTA）洁耳液作为耳道外部治疗药，有效控制过敏症相关的外耳炎症状，且安全性、耐受性良好。

关键词：过敏性外耳炎   瘙痒   禾烁（Tris-EDTA）   食物过敏

1 病例信息

1.1 基本信息

品种：猎狐梗

名字：布丁

年龄：3Y

性别：雌

绝育：是

体重：5.4kg

食物：商品成犬干粮

驱虫：每月一次

免疫：每年定期免疫

1.2 病史和主诉

主诉：一年前双侧外耳道耳潮红，有褐色分泌物，在家口服恩诺沙星，配合每周三次洗耳（耳漂+耳肤灵），效果不理想。最近两个月出现外耳红肿、苔藓化、臭味且频繁甩头，后肢抓挠外耳廓等行为。见图1图2

 

图1

图2

既往病史：无。

 

2 临床检查

2.1一般检查

精神状态尚可  可视粘膜浅粉色   外耳潮红、苔藓化且有臭味

瘙痒评分：60/100 

体况评分BCS：4/9 

肌肉评分MCS：3/5 

牙周评分：1/4

T：38.5℃

HR:98bpm 

RR：23bpm  

心肺听诊：未见异常

体表淋巴结触诊：未见异常 

耳道触诊：有瘙痒表现（后肢有弹腿动作）

脱水主观评估：<5%

 

2.2问题列表、鉴别诊断和检查计划

问题列表：外耳潮红&臭味&苔藓化、瘙痒

鉴别诊断包括寄生虫、细菌过度生长、酵母菌过度生长、过敏、内分泌疾病、肿瘤等。

诊断计划：为缩小可能的病因范围做最小诊断，先进行五分类血常规、C反应蛋白（以下简称CRP）、血清生化、TT4、尿检、耳道分泌物检查、细胞学检查、细菌培养/药敏试验。

 

2.3实验室检查

2.3.1 血液学检查

2.3.1.1 血常规、CRP检查  见表1

血常规结果显示嗜酸性粒细胞数目升高，CRP结果未见异常。

 

化验名称	单位	结果	参考值下限	参考值上限
白细胞数目	10~9/L	13.13	6.00	17.00
中性粒细胞数目	10~9/L	7.24	3.62	12.30
淋巴细胞数目	10~9/L	2.63	0.83	4.91
单核细胞数目	10~9/L	0.58	0.14	1.97
嗜酸性粒细胞数目	10~9/L	3.66	0.04	1.62
嗜碱性粒细胞数目	10~9/L	0.02	0.00	0.12
中性粒细胞百分比	%	55.1	52.0	81.0
淋巴细胞百分比	%	20.0	12.0	33.0
单核细胞百分比	%	4.4	2.0	13.0
嗜酸性粒细胞百分比	%	16.3	0.5	10.0
嗜碱性粒细胞百分比	%	0.2	0.0	1.3
红细胞数目	10~12/L	7.02	5.10	8.50
血红蛋白	g/L	127	110	190
红细胞压积	%	35.6	33.0	56.0
平均红细胞体积	fL	69.0	60.0	76.0
平均红细胞血红蛋白含量	Pg	25.3	20.0	27.0
平均红细胞血红蛋白浓度	g/L	367	300	380
红细胞分布宽度变异系数	%	13.4	12.5	17.2
红细胞分布宽度标准差	f/L	35.7	33.2	46.3
血小板数目	10~9/L	297	117	490
平均血小板体积	fL	10.2	8.0	14.1
血小板分布宽度		15.5	12.0	17.5
血小板压积	%	0.303	0.090	0.580
犬CRP	mg/L	8.54	0	10

表1

 

2.3.1.2生化检查  见表2

生化结果未见异常。

化验名称	单位	结果	参考值下限	参考值上限
白蛋白	g/dL	3.7	3.2	4.1
总蛋白	g/dL	6.49	5.5	7.2
球蛋白	g/dL	2.29	1.9	3.7
白球比		0.93
钙	mg/dL	26.28	9.4	55.7
葡萄糖	mg/dL	91.46	68	104
尿素氮	mmol/L	7.37	2.5	9.6
无机磷	mmol/L	1.11	0.81	2.2
淀粉酶	U/L	1345	400	2500
胆固醇	mg/dL	291.46	136	392
丙氨酸氨基转移酶	U/L	26	10	118
总胆红素	umol/L	2.39	2.00	15.00
碱性磷酸酶	U/L	23	20	150
肌酐	umol/L	56	27	124
尿素氮/肌酐比		33
肌酸激酶	U/L	74	20	200

表2

 

2.3.1.3 甲状腺素检查  见表3

TT4结果正常。

检查项目	检查结果	参考范围
TT4甲状腺素	33	13-51

表3

 

2.3.2 尿检及尿蛋白肌酐比检查  见表4

尿常规及镜检均未见异常。

检查项目	检查结果	参考范围
尿色及透明度	黄色清亮
酸碱反应PH	7.0	5.5-7.5
潜血	Neg	-··++++
蛋白PRO	Neg	-··++++
葡萄糖GLU	Neg	-··++++
尿胆原UBG	Neg	-··++++
尿胆红素BIL	Norm	-··++++
酮体KET	Norm	-··++++
白细胞LEU	Neg	-··++++
尿比重SG	1.036	1.015-1.045
尿沉渣	少量鸟粪石结晶

表4

 

2.3.3耳检

2.3.3.1 耳道分泌物检查 见图3

双侧耳道直接镜检可见大量褐色分泌物，未见明显寄生虫。

图3

 

2.3.3.2 耳道细胞学检查  见图4

L：脂滴，角质细胞+炎性细胞++杆菌+球菌+

R：角质细胞+

图4

 

2.3.4 耳道细菌培养+药敏试验  见图5

细菌培养结果显示，耳道内为葡萄球菌和铜绿假单胞菌感染。

图5

 

 药敏实验结果显示两种细菌对马波沙星相对敏感。见图6

图6

 

2.3.5 真菌培养   见图7

可见厚皮马拉色菌

图7

 

2.3.5回顾与思考

   结合以上检查，血常规结果显示嗜酸性粒细胞轻度升高，提示可能存在过敏或者寄生虫，考虑到患犬每月按时驱虫，过敏的可能性更大（食物？环境？），CRP未见异常，排除全身炎症，血清生化和尿检结果未见异常，提示肝肾功能正常，TT4结果正常，不太可能为甲状腺机能减退，耳道分泌物检查，未见寄生虫，细胞学镜检可见杆菌、炎性细胞和球菌。耳道真菌培养结果为厚皮马拉色菌，耳道细菌培养结果为葡萄球菌和铜绿假单胞菌，药敏结果显示两种菌对马波沙星相对敏感。

综合以上分析，可初步判断为外耳炎，可能与过敏相关。与主人沟通后，先控制瘙痒及感染，之后评估过敏情况。

 

2.4 治疗

A.马波沙星             2mg/kg     PO  SID  2周

B.爱波克               0.5mg/kg   PO  BID  2周

C.汉肤欣（伊曲康唑）   0.5ml/kg   PO  SID  吃一周停一周

D.禾烁（Tris+EDTA）洁耳液，每天一次清洁耳道，配合自配外用药（禾烁Tris-EDTA：恩诺沙星：地塞米松按照3:1:1混合滴耳，每天两次）见图8

E.全身吸入麻醉下用耳道内窥镜进行彻底清洁，清理耳道内细菌、渗出物和生物膜。

图8

 

2.5 诊断

在耳道微生物感染得到控制以后，进行为期8-10周的食物排查-激发试验，方法为主人停掉之前的所有食物开始饲喂低过敏处方粮，持续6-8周，期间耳道情况稳定，未见反复。之后饲喂1-2周以前的旧食物，逐渐出现外耳潮红，甩头，后肢抓挠外耳廓情况。结合饮食激发-排查试验期间患犬的表现，最终确诊为过敏性外耳炎。

 

2.6 预后转归

治疗两周后复查

 

2.6.1 血常规、CRP检查  见表5

血常规、CRP结果显示未见异常。

化验名称	单位	结果	参考值下限	参考值上限
白细胞数目	10~9/L	10.50	6.00	17.00
中性粒细胞数目	10~9/L	5.33	3.62	12.30
淋巴细胞数目	10~9/L	2.86	0.83	4.91
单核细胞数目	10~9/L	0.47	0.14	1.97
嗜酸性粒细胞数目	10~9/L	0.43	0.04	1.62
嗜碱性粒细胞数目	10~9/L	0.02	0.00	0.12
中性粒细胞百分比	%	59.3	52.0	81.0
淋巴细胞百分比	%	17.2	12.0	33.0
单核细胞百分比	%	6.1	2.0	13.0
嗜酸性粒细胞百分比	%	2.4	0.5	10.0
嗜碱性粒细胞百分比	%	0.2	0.0	1.3
红细胞数目	10~12/L	7.59	5.10	8.50
血红蛋白	g/L	133	110	190
红细胞压积	%	36.1	33.0	56.0
平均红细胞体积	fL	70.3	60.0	76.0
平均红细胞血红蛋白含量	Pg	26.2	20.0	27.0
平均红细胞血红蛋白浓度	g/L	379	300	380
红细胞分布宽度变异系数	%	14.3	12.5	17.2
红细胞分布宽度标准差	f/L	36.4	33.2	46.3
血小板数目	10~9/L	303	117	490
平均血小板体积	fL	9.6	8.0	14.1
血小板分布宽度		15.1	12.0	17.5
血小板压积	%	0.305	0.090	0.580
犬CRP	mg/L	2.10	0	10

表5

2.6.2 复查生化   见表6

肝功能未见异常

化验名称	单位	结果	参考值下限	参考值上限
白蛋白	g/dL	3.9	3.2	4.1
总蛋白	g/dL	6.33	5.5	7.2
球蛋白	g/dL	2.51	1.9	3.7
白球比		0.91
钙	mg/dL	27.10	9.4	55.7
葡萄糖	mg/dL	95.31	68	104
尿素氮	mmol/L	6.17	2.5	9.6
无机磷	mmol/L	1.33	0.81	2.2
淀粉酶	U/L	1463	400	2500
胆固醇	mg/dL	289.46	136	392
丙氨酸氨基转移酶	U/L	35	10	118
总胆红素	umol/L	4.39	2.00	15.00
碱性磷酸酶	U/L	29	20	150
肌酐	umol/L	53	27	124
尿素氮/肌酐比		34
肌酸激酶	U/L	81	20	200

表6

2.6.5 耳道复查  见图9

瘙痒评分：40/100

瘙痒改善，双侧耳道好转

双耳少量分泌物，L：角质细胞++球菌+  R：马拉色菌少量  角质细胞+。

图9

更新治疗方案：

a. 爱波克每日给药两次，速诺继续口服；

b. 汉肤欣继续口服一周停一周，按时驱虫；

c. 禾烁（Tris-EDTA）洁耳液每周清洁2-3次耳道，继续每日滴耳药。

 

治疗四周后复查

2.6.3  血常规、CRP监测  见表7

血常规、CRP结果显示未见异常。

化验名称	单位	结果	参考值下限	参考值上限
白细胞数目	10~9/L	9.89	6.00	17.00
中性粒细胞数目	10~9/L	6.71	3.62	12.30
淋巴细胞数目	10~9/L	2.94	0.83	4.91
单核细胞数目	10~9/L	0.33	0.14	1.97
嗜酸性粒细胞数目	10~9/L	0.21	0.04	1.62
嗜碱性粒细胞数目	10~9/L	0.03	0.00	0.12
中性粒细胞百分比	%	61.5	52.0	81.0
淋巴细胞百分比	%	18.1	12.0	33.0
单核细胞百分比	%	5.5	2.0	13.0
嗜酸性粒细胞百分比	%	2.4	0.5	10.0
嗜碱性粒细胞百分比	%	0.4	0.0	1.3
红细胞数目	10~12/L	7.24	5.10	8.50
血红蛋白	g/L	133	110	190
红细胞压积	%	38.6	33.0	56.0
平均红细胞体积	fL	65.1	60.0	76.0
平均红细胞血红蛋白含量	Pg	27.3	20.0	27.0
平均红细胞血红蛋白浓度	g/L	391	300	380
红细胞分布宽度变异系数	%	15.1	12.5	17.2
红细胞分布宽度标准差	f/L	36.8	33.2	46.3
血小板数目	10~9/L	279	117	490
平均血小板体积	fL	9.5	8.0	14.1
血小板分布宽度		14.5	12.0	17.5
血小板压积	%	0.133	0.090	0.580
犬CRP	mg/L	3.6	0	10

表7

2.6.4 复查生化   见表8

肝功能未见异常

化验名称	单位	结果	参考值下限	参考值上限
白蛋白	g/dL	4.3	3.2	4.1
总蛋白	g/dL	6.03	5.5	7.2
球蛋白	g/dL	2.56	1.9	3.7
白球比		1.6
钙	mg/dL	31.3	9.4	55.7
葡萄糖	mg/dL	80.52	68	104
尿素氮	mmol/L	7.15	2.5	9.6
无机磷	mmol/L	1.33	0.81	2.2
淀粉酶	U/L	1543	400	2500
胆固醇	mg/dL	283.51	136	392
丙氨酸氨基转移酶	U/L	55	10	118
总胆红素	umol/L	3.31	2.00	15.00
碱性磷酸酶	U/L	43	20	150
肌酐	umol/L	50	27	124
尿素氮/肌酐比		36
肌酸激酶	U/L	79	20	200

表8

 

2.6.4 耳道复查   见图10

瘙痒评分：20/100

耳道分泌物L：角质细胞+ R：角质细胞+。

与初次就诊相比，病变苔藓化改善。

图10

更新治疗方案：

继续口服爱波克一周，停抗生素，停汉肤欣，坚持以低过敏处方粮为主，每个月按时驱虫，停耳药。

 

3 讨论

3.1 过敏性耳炎

过敏性外耳炎（AOE，Allergic otitis externa）是动物过敏的一种常见表现，在某些情况下是唯一的临床症状。AOE是一种耳部炎症，不应与感染混淆，后者常继发于AOE。虽然识别和治疗继发性感染很重要，但识别外耳炎的原发/潜在病因对于预防复发性外耳炎至关重要。超过一半的过敏犬和约20%的过敏猫有外耳炎。外耳炎的其他原发病因包括寄生虫、异物、肿瘤、内分泌性疾病和角化病，每个病例均应进行排查。AOE常见于特应性皮炎和食物过敏，但不是跳蚤过敏性皮炎的特征。

大多数AOE病例表现为双耳，不过两耳的严重程度可能不同。耳部瘙痒表现为甩头、抓耳、蹭脸/头。AOE的临床症状包括瘙痒、疼痛、红斑、耵聍（蜡质）、耳周脱毛和抓痕。继发感染时，还可能出现耳分泌物（±恶臭）、结痂、糜烂和耳廓不对称。如出现听力丧失、头部倾斜、前庭失调、霍纳综合征或颞下颌关节疼痛，应怀疑中耳炎或内耳炎。

 

3.2 AOE的短期与长期管理

短期治疗目标是减轻炎症和治疗继发感染（如果存在）。短期口服皮质类固醇抗炎剂量并逐渐减量，或使用奥拉替尼用于控制炎症和瘙痒。局部使用皮质类固醇也是有效的。

长期管理目标是控制炎症和维持耳部健康。管理潜在的过敏是最小化AOE的关键。制定AOE患者的过敏管理计划时，必须注意用于治疗特应性皮炎的药物对AOE的疗效各不相同，必须评估个体动物的反应。常规的外用药维持治疗通常对减少AOE的复发非常有帮助。根据患者的个体需求进行常规耳部清洁，清除耳道内的碎屑和耵聍，有助于保持健康的微环境。对于容易继发感染的病患应考虑使用促进表皮屏障功能的清洁剂，有助于减少微生物对上皮细胞的粘附。外用糖皮质激素（如氢化可的松和地塞米松）有助于控制耳道炎症，也有助于预防过敏发作和继发感染。

3.3 Tris-EDTA

Tris-EDTA可以提高抗生素的有效性。这些药剂会削弱细菌细胞壁并促进抗生素渗透到细菌中。这种作用已在体外对多重耐药假单胞菌进行了证明。Tris-EDTA应在使用局部抗生素耳药前 15 至 30 分钟滴入受影响的耳朵。文中患犬使用耳道清洁液为T8（Tris-EDTA），患犬表现临床耐受性良好。使用前外耳道最常见的临床症状为耳道粘膜发红、耳道褐色粘腻分泌物较多、耳道异味重，使用T8（Tris-EDTA）治疗后，耳道粘膜发红明显见好，耳道分泌物眼观明显减少。易于清洁，主人反馈患犬耳道异味减轻。耳道瘙痒症状也明显减轻，甩头、抓挠耳廓行为变少或消失。

3.4 生物膜

生物膜已被公认为慢性感染的主要毒力因子。它通过保护细菌免受免疫系统和局部药物的影响来增加抗菌素耐药性。生物膜是由细菌产生的细胞外基质（即粘液），含有细胞外多糖、结构蛋白、细胞碎片和核酸等细胞外聚合物。生物膜起主要作用，尤其是在假单胞菌感染中。它可以在多达 40% 的假单胞菌分离物中发现，并增加治疗感染所需的抗菌 MIC。去除生物膜可能具有挑战性；它需要通过彻底冲洗和抽吸进行物理分解。此外，Tris-EDTA 和 N-乙酰半胱氨酸外用产品的组合可以帮助破坏和液化生物膜。

4 参考文献

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3. Hall JA, Waisglass SE, Mathews KA, Tait JL. Oral cyclosporine in the treatment of end-stage ear disease: a pilot study. Vet Dermatol. 2003;14:212.

4. Nuttall T. Successful management of otitis externa. In Practice. 2016;38:17–21.

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6. Emery CB, Outerbridge CA, Knych KH, et al. Preliminary study of the stability of dexamethasone when added to commercial veterinary ear cleaners over a 90-day period. Vet Dermatol. 2021;32(2):168–e39. doi: 10.1111/vde.12924

7. Borriello G, Paradiso R, Catozzi C, et al. Cerumen microbial community shifts between healthy and otitis affected dogs. PLoS ONE. 2020;15(11):e0241447. doi: 10.1371/journal.pone.0241447

禾烁T8 Tris EDTA洁耳液

 

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南海

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