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Antimicrobial use guidelines for canine pyoderma by the International Society for Companion Animal Infectious Diseases (ISCAID)
国际伴侣动物感染性疾病学会（ISCAID）犬脓皮症抗菌药物使用指南
作者：Anette Loeffler | Christine L. Cain2 | Lluís Ferrer Koji Nishifuji| Katarina Varjonen | Mark G. Papich | Luca Guardabassi | Siân M. Frosini | Emi N. Barker | J. Scott Weese
翻译：刘欣 王帆
摘要：
背景：犬脓皮症是小动物临床中最常见的疾病之一，经常导致抗菌药物的处方使用。
目的：为临床兽医提供治疗犬葡萄球菌性脓皮症的抗菌药物使用指南，包括应对耐甲氧西林葡萄球菌的策略。本指南也包括对表面、浅表和深层脓皮症的诊断方法及其潜在原发病因的识别。核心目的是在优化治疗效果的同时，促进合理使用抗菌药物。
材料与方法：本指南依据截至2023年12月23日的英文文献中关于犬脓皮症治疗的系统综述，结合SORT推荐强度标准和作者共识制定而成，推荐内容经由多轮迭代投票和Delphi法（德尔菲式共识法，专家达成共识的方法）反馈流程最终确认。
结果：在使用抗菌药物前应始终进行细胞学检查。对于表面和浅表脓皮症，首选外部抗菌治疗。全身性抗菌治疗应仅用于深层脓皮症，或在外部治疗无效的浅表脓皮症中使用。全身性治疗通常建议浅层2周、深层3周，同时辅以外部治疗，并定期复查。推荐优先选择对大多数甲氧西林敏感葡萄球菌有效的一线药物，所有其他的药物应在实验室药敏结果确认后使用。鼓励兽医实验室以合理价格提供细菌培养与药敏检测（BC/AST），以促进合理用药。主动使用含有抗菌成分的外用制剂可能有助于预防复发。
结论与临床相关性：皮肤的易接近性为抗菌药物管理提供了极好的、可实现的机会。
缩写：ALD：肢端舔舐性皮炎；BAN：英国认可名称；BC/AST：细菌培养及药敏试验；BOG：细菌过度增殖；CLSI：临床和实验室标准协会；DLE：盘状红斑狼疮；DP：深部脓皮症；EMA：欧洲药品管理局；ExP：剥脱性浅表脓皮症；FDA：美国食品药品监督管理局；FOI：信息自由；GSP：德国牧羊犬脓皮症；im：肌内；INN：国际非专有名称；ISCAID：国际伴侣动物传染病学会；iv：静脉注射；LoE：证据等级；MCLE：皮肤黏膜红斑狼疮；MDR：多重耐药；MSSP：甲氧西林敏感假中间型葡萄球菌；MRS：耐甲氧西林葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRSC，耐甲氧西林凝固葡萄球菌；MRSP，耐甲氧西林假中间型葡萄球菌；PK- PD：药代动力学-药效学；PO：口服；q：每（拉丁语：quaque）；RCT：随机对照试验；SBF：浅表细菌性毛囊炎；SC：皮下注射；SOR：推荐强度；SORT：推荐强度分类法；SYREAF：动物与食品系统评价；TMPS：甲氧苄啶-磺胺；USAN：美国收养名；VCLE：水型皮肤红斑狼疮；WAVD：世界兽医皮肤病协会。
1：背景
犬脓皮症（细菌性皮肤感染）在犬中非常常见，是导致抗菌药物处方的前四大临床表现之一。鉴于当前迫切需要减少抗菌药物的不当使用、限制人和动物指间耐药病原体的传播，皮肤由于其在诊断和外部抗菌治疗方面的可及性，为抗菌药物管理提供了理想机会。本指南旨在为临床医生提供犬脓皮症的实用的治疗管理建议，同时促进抗菌药物的合理使用。本指南的另一个目标是更新有关治疗时长、药物选择及剂量的过时推荐。
包括哪些？
本指南涵盖了犬的细菌性皮肤感染，主要涉及假中间型葡萄球菌及其他葡萄球菌，包括甲氧西林敏感和甲氧西林耐药菌株。对于创伤、脓肿或不常见的皮肤感染，包括分枝杆菌属、支原体属、诺卡氏菌属、刚果嗜皮菌，建议读者参考其他资料来源。
本文是对国际伴侣动物感染病学会（ISCAID）先前发布的“犬浅表细菌性毛囊炎”指南，基于该领域的最新进展进行了更新。文章还新增了犬表面和深层脓皮症的诊断及抗菌治疗建议，并提供了耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的简要概述，扩展了以往的MRS治疗指南。基于最新的微生物学和免疫学观点，术语“表面脓皮症”已成为一个存在争议的术语，可能更适合以“菌群失调（dysbiosis）”来替代（详见“临床表现”）。尽管如此，由于被熟知，本指南仍保留表面脓皮症作为临床症状，纳入讨论，以突出最佳治疗策略。
方法
为伴侣动物制定抗菌药物使用指南的一个主要挑战是缺乏客观数据，尤其是来自充分设计与实施的随机对照试验的数据。正如前一版指南及其他疾病相关指南中所采用的做法一样，建议是基于已发表的力度不同的研究数据，并结合感染性疾病的一般原则、杀菌剂药理学，以及一个作者小组的共识，该小组拥有兽医皮肤科、内科、微生物学和药理学方面的国际临床专业知识。
各项推荐通过在线会议中的迭代流程制定。尽管每位作者负责不同一节的内容，但所有人均审阅了整篇文稿并对所有推荐意见进行投票。对于未获得100%同意的建议，作者们进行了进一步讨论和修改；除非另有说明，所有建议均获得了最终一致通过的共识。
进行了系统文献检索，以寻找关于犬脓皮症治疗的临床研究；符合纳入标准的文献详见补充信息表S1–S4。未以同行评审正式发表的会议摘要被排除。完整的检索方法和策略（包括关键词）已公开存档于 SYREAF（动物和食品的系统综述）数据库中。文献数据库的检索时间为2022年4月22日，并于2023年12月23日进行了更新。使用推荐强度分类法（SORT）作为与皮肤病有关的兽医出版物中使用的系统，从已发表的治疗试验中获得的证据质量被纳入我们的治疗建议（表1）。
根据这一内部流程，来自不同大洲的15名兽医，包括全科医生和相关学科的专家，对皮肤病和抗菌药物管理感兴趣，被邀请对文件草案进行评论。在投稿前，对他们的意见进行评估，并采用德尔菲法（Delphi-style）对建议的任何修改进行投票。
如何使用本指南
本指南应被视为适用于大多数病例的通用推荐，用于优化临床管理。它应作为临床兽医在制定个体病例决策时的基础，在使用时应考虑犬的整体健康状况与具体情况。此外，本文件面向国际读者。任何处方抗菌药物的兽医都有责任了解所在地区的抗菌药物敏感性趋势、药物可获得性，以及国家关于抗菌药物的处方管理法规。本指南也可被各国的兽医组织用于制定或更新本国指南。
鉴于细菌性皮肤感染总是继发于原发潜在病因，主治兽医有责任识别并处理这些原发病因，以实现感染的彻底控制并避免复发。这可能需要参考指南中除抗菌治疗之外的多项建议。
表1：依据 推荐强度分类法（SORT）（改编自 Ebell 等人）的证据等级和推荐强度描述。证据等级（Level of Evidence, LoE）
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等级 |
描述 |
治疗研究定义 |
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1 |
高质量、以患病动物为中心 |
“高质量”随机对照试验（RCT）或一致性RCT的荟萃分析，每组样本数≥10只犬 |
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2 |
有限质量、以患病动物为中心 |
“低质量”RCT，因以下因素被降级：每组样本数<10只犬、未分组分析、缺乏具体临床解读；或包含≥10只犬的前瞻性病例系列（队列研究） |
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3 |
其他证据 |
前瞻性病例系列（样本数<10只犬）或任何规模的回顾性病例系列 |
推荐强度（Strength of Recommendation, SOR）
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等级 |
描述 |
定义 |
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A |
强推荐 |
基于高质量、以患病动物为中心的证据（包含一个或多个LoE 1研究） |
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B |
中等推荐 |
基于有限质量、以患病动物为中心的证据（包含一个或多个LoE 2研究） |
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C |
弱推荐 |
基于专家共识与以疾病为中心的证据或病例系列（LoE 3） |
2：犬脓皮症的类型与细菌病原体
细菌性皮肤感染以多种不同的临床表现形式，并且对不同表现产生了不同的、不一致的术语。根据这些指南，我们采用了根据感染的组织学深度进行分类的方法，以区分表面、浅表和深层脓皮症。有人提出脓皮症的基于问题的分类有助于诊断，与此相反，根据深度进行的分类在选择最合适的治疗方法方面最有帮助（图1）。
图1：犬脓皮症按感染深度的组织病理学分类及推荐治疗方法（包括使用杀菌剂和局部抗生素的局部抗菌治疗）。
按感染深度分类
表面、浅表与深层脓皮症可通过结合皮肤病变类型与分布部位进行鉴别。没有任何一种皮肤病变是某一脓皮症深度的特异性指征（表2）。
在某些病例中，依赖临床症状进行分类可能具有挑战性，特别是因为目前并非所有类型的脓皮症都已被明确定义。例如：脓性创伤性皮炎（表层脓皮症）可与脓性创伤性毛囊炎/疖病（深层脓皮症）表现极为相似，且目前仍对这两者究竟是两种独立疾病，还是疾病严重程度不同的连续性疾病，存在争议。同样地，唇褶炎（表层脓皮症）、黏膜皮肤脓皮症（浅层脓皮症）与黏膜皮肤红斑狼疮（无菌性免疫介导性疾病）所表现的皮肤病变也可能高度相似或相互重叠。在对这些疾病有更好的了解之前，治疗决策需结合临床背景进行个案评估。在许多病例中，一种谨慎而有效的策略是采取分步处理方案，首先以外部抗菌治疗控制感染，随后复查再评估。若皮肤病变持续存在，且需进一步排除其他鉴别诊断，应考虑行皮肤活检进行组织病理学检查。
表2：按本指南中根据感染深度分类的常见犬脓皮症表现及典型皮肤病变和临床发现（详见表5、7、9）
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脓皮症深度/类型 |
临床表现 |
最常见病变与临床发现 |
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表面（Surface） |
- 脓性创伤性皮炎（“热斑”）- 皮褶炎（皮肤皱褶性皮炎）- 细菌过度增殖（详见“临床表现”章节中是否归类为感染的争议） |
- 皮肤发红、渗出、脱毛、瘙痒- 皮肤发红、恶臭- 皮肤发红、表面渗出物 |
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浅表（Superficial） |
- 浅表性细菌性毛囊炎（SBF）- 脱屑性浅表性（扩展性）脓皮症- 脓疱病- 黏膜皮肤脓皮症 |
- 丘疹、毛囊脓疱、表皮环、结痂-细菌过度生长综合征、皮屑、结痂- 丘疹、毛囊间脓疱、表皮环- 皮肤发红、结痂、色素减退 |
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深层（Deep） |
- 广泛性疖病/蜂窝织炎- 局灶性疖病/蜂窝织炎，例如： • 脓性创伤性毛囊炎与疖病 • 肢端舔舐性皮炎 • 感染性趾间结节 • 胼胝性脓皮症 • 下颏脓皮症/下颏“痤疮” • 洗澡后脓皮症 |
- 可见于所有类型的深层脓皮症中： • 出血性结痂、血脓性渗出、瘘管、溃疡、结节、斑块、边界不清的肿胀 • 疼痛、淋巴结肿大 |
犬脓皮症代表性细菌病原体
葡萄球菌最犬脓皮症中主要的细菌病原体。一项加拿大回顾性研究表明，1994至2013年间，犬皮肤样本中76.8%的细菌分离物为葡萄球菌，其次为链球菌（8.7%）、铜绿假单胞菌（4.4%）和大肠杆菌（4.2%）。近来的16S rRNA 基因测序研究证实，在特应性皮炎犬的皮肤病变拭子中，葡萄球菌含量最高。
在葡萄球菌中，凝固酶阳性假中间型葡萄球菌在所有类型的犬脓皮症中占比＞90%，根据临床研究和实验室提交的数据，浅表脓皮症中的比例甚至更高，无论其对甲氧西林的敏感性如何。关于表面脓皮症的信息相对较少，预计表面脓皮症的微生物群通常比较混合，可包括其他革兰氏阳性菌（如其他葡萄球菌、肠球菌、链球菌）、革兰氏阴性菌（如假单胞菌属）以及酵母菌（如厚皮马拉色菌）。对于深层脓皮症，我们在2022年进行的文献检索显示，假中间型葡萄球菌仍是主要病原体，但链球菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌在约40%的病例中也有检出，提示此类感染中进行细菌培养和药敏试验尤为重要。
其他凝固酶阳性葡萄球菌，像是金黄色葡萄球菌及凝固酶葡萄球菌（原名施氏葡萄球菌凝固酶阳性亚种），在犬上可定殖或感染，但通常在犬脓皮症实验室送检样本中占比＜10%。施氏葡萄球菌，基于其凝固酶情况，原分为两个亚种：凝固酶阴性的施氏葡萄球菌凝固酶阴性亚种，和施氏葡萄球菌凝固酶亚种，即凝固酶阳性型。由于临床分离株对甲氧西林的高耐药率，它们获得了相关性。先前研究表明，常用的诊断方法无法在基因型水平上区分这两个亚种，它们在生物学行为或致病潜能方面也无明显差异。基于基因组分析，现已建议将施氏葡萄球菌亚种重新分类为两个独立的物种：凝固酶阴性菌命名为施氏葡萄球菌，和凝固酶阳性菌命名为凝固酶葡萄球菌。研究提示，施氏葡萄球菌更常见于人类分离株，而凝固酶葡萄球菌更常见于犬分离株。不过，要证实这种宿主偏好，仍需基于更大样本量和更广泛地理区域的进一步研究。鉴于当前常规方法难以区分这两个亚种，且许多诊断实验室尚未统一采用新分类法，本指南中将统一采用凝固酶葡萄球菌一词来指代这两个菌种。当从规范采集的皮肤培养样本中分离出凝固酶葡萄球菌或施氏葡萄球菌时，两者均应视为潜在病原体。
3：诊断策略与检测手段
在开始使用抗菌药物治疗前，对每例疑似犬脓皮症，常规采取“三步式诊断流程”，有助于减少不当抗菌治疗、加速康复、避免复发（见图2）。
图2：犬脓皮症的分步诊断流程
皮肤检查
皮肤是独特的器官，可直接目视检查和取样，建议全面检查全身皮肤，评估病变的范围和分布。必要时可剪短患部毛发以清晰观察病变类型，通常建议使用剪刀代替推剪，以免在取样前破坏病变。
细胞学检查
应对每例疑似犬脓皮症病例都进行患处细胞学检查，以确认细菌病因。
皮肤病变进行细胞学检查是抗菌药物合理使用中的重要工具，也是犬皮肤病诊断、管理和复诊中最有价值的检查手段之一。基于细胞内（被吞噬的）球菌和中性粒细胞的存在，犬浅表性脓皮病的细胞学结果的诊断敏感性为93%。
许多与脓皮症相关的皮肤病变也发生于非感染性疾病，因此，在决定使用抗菌药物前必须先确认细菌性病因。例如：脓疱是犬SBF的特征性病变，但也是落叶型天疱疮的早期病变，而该病是无菌性免疫介导性疾病；同样，丘疹与发红亦常见于犬特应性皮炎。
对皮肤样本的细胞进行显微镜检查（细胞学检查）可在院内快速完成。仅需一个快速染色试剂盒和一个亮光源显微镜，通常需要一个100倍物镜和一个10倍目镜，将原细胞、细菌和真菌放大1000倍，与血涂片检查相似。每次皮肤检查都应该进行细胞学检查，幸运的是，细胞学检查不仅简便、快速、低成本，还能提供极高的诊断价值（框1）。
首先对细胞学样本进行有无细菌、细菌形态（球菌、杆菌）以及有无炎症细胞的定性评估。葡萄球菌性脓皮症病变样本通常会显示细胞内球菌（在中性粒细胞或巨噬细胞内，伴有或不伴有一些角质形成细胞（鳞状细胞或角化细胞；图 3）。其次，评估细菌的量可能表明它们的相关性。已经描述了用于评估皮肤细胞学的半定量和定量方法。根据采样部位，可以在健康皮肤样本中鉴定出少量的单个细菌。定义感染所需的细菌数量阈值尚未得到验证。我们的小组一致认为，以下发现支持脓皮症：
• 细胞内细菌或
• 细胞外细菌伴有核条纹（也称为染色质）或
• 如同细菌过度增殖的病例（参见“表面脓皮症”章节），皮肤病变可见大量细菌，未见炎症细胞
但是，对于浅表脓皮症的敏感性为 93%，因此未见球菌不能完全排除诊断。对于深部脓皮症，表面样本中是否存在细菌对诊断意义不大。识别其他形态（杆菌；马拉色酵母菌）或混合菌群对于治疗决策至关重要（例如，确定是否需要同时进行抗真菌治疗）。评估主要的细菌形态对于指导细菌培养和抗菌药物药敏试验 (BC/AST) 结果的有意义解释也至关重要（参见“细菌培养和抗菌药物药敏试验 (BC/AST)”章节）。
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框1：皮肤细胞学的优势
· 可在院内完成，立即获得结果。
· 使用如改良 Wright-Giemsa 染色（例如 Diff-Quik）等快速染色方法已足够，无需进行革兰染色或其他复杂染色。
· 可确认脓皮症的诊断，并评估是否需要外部或全身性抗菌治疗（通常通过观察中性粒细胞内的球菌和/或杆菌）。
· 可将脓皮症与临床表现相似但病因不同的疾病区分开来，例如马拉色菌性皮炎、无菌性肉芽肿性皮肤病、落叶型天疱疮等。
· 可用于解读细菌培养结果，通过确认所培养出的是真正的病原体，尤其在报告多个病原菌时尤为重要。
· 可用于监测治疗反应，并确认感染是否已经消退。 |
图3：犬脓皮症典型细胞学检查结果示例。样本取自皮肤病灶，采用改良 Wright-Giemsa 染色（例如 Diff-Quick），放大倍数 ×1000。
(a) 球菌（极可能为葡萄球菌），部分呈对状或四联分裂，分布于中性粒细胞之间或胞内；取自脓疱挤出脓液的压片涂片。
(b) 一只细菌过度增殖患犬的皮肤样本，见大量球菌，但无中性粒细胞；腹部皮肤经醋酸纤维素胶带采样。
(c) 湿性病变脓液压片涂片，见大量杆菌（杆状细菌）及退行性中性粒细胞，其中一些出现染色质（nuclear streaming/streaking）现象（图像由 S. Shaw 提供）。
(d) 一只犬唇褶压片涂片，见球菌与杆菌混合感染的多种细菌形态。
调查潜在原发病因
脓皮病总是继发于潜在的原发病因，在初次发生时必须考虑这些病因。
所有犬都被认为存在葡萄球菌定殖，但大多数犬并不会发生脓皮症。当皮肤屏障因易感因素而发生改变时，就会引发感染。尽管脓皮症的发病机制尚不完全清楚，但微生物学和分子生物学研究表明，与皮肤感染相关的假中间型葡萄球菌分离株难以区分，很可能源自共生的假中间型葡萄球菌种群。触发或促进细菌性皮肤病总是需要一个原发性潜在病因，即使这个病因并非显而易见。“特发性”或“原发性”脓皮症的概念已不再成立。
创伤（例如擦伤、割伤、摩擦和慢性压力）可能是导致细菌性皮肤感染的最常见潜在原发性病因，但外寄生虫感染和特应性皮肤病可能是小动物临床中最麻烦的，占一项回顾性研究中80%的病例。此外，角质化改变和/或全身性疾病，如内分泌病和肿瘤，可导致皮肤结构、免疫或化学变化，从而导致继发性脓皮症（表 3）。
对脓皮症潜在原发病因的诊断和治疗的全面概述超出了这些指南的范围，但可以通过彻底的病史采集和全面的体格检查获得关键信息。所有患有脓皮症的犬的最小数据库应包括，被毛刷镜检（寻找跳蚤或姬螯螨的证据）、拔毛镜检（毛发检查）以寻找蠕形螨、皮肤癣菌菌丝和/或真菌孢子，和/或皮肤刮片，以调查疥螨和蠕形螨，并确认正在进行合理的杀螨剂和杀虫剂预防性治疗。其他检查可能包括皮肤癣菌病检查（例如伍德灯检查、毛发检查、真菌培养和PCR），以及对皮肤活检样本进行组织病理学评估，以发现免疫介导性疾病和肿瘤性疾病。尤其需要对细菌导致的结节性皮肤病变，需要通过活检、特殊染色、浸渍组织培养，以及在某些病例中，使用分子技术，与真菌或原虫引起的感染性肉芽肿、无菌性肉芽肿性疾病（例如脂膜炎）、肿瘤和异物反应进行鉴别。
如果潜在病因仍不明确，可能需要采集血液样本进行血液学、血清生化检查，并根据结果进行内分泌检查和尿液分析。非甲状腺疾病综合征（以前称为甲状腺功能正常病态综合征）可能与皮肤感染有关，并使实验室结果的解读变得复杂。建议将T4/游离T4检测与TSH测量结合，以支持准确诊断。
表3：犬脓皮症的典型原发病因及常见关联类型
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疾病分组 |
疾病名称 |
最常见的脓皮症类型 |
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过敏性皮肤病 |
特应性皮炎 |
SBF、ExP |
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食物不良反应 |
SBF、ExP |
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跳蚤叮咬过敏 |
脓性创伤性皮炎在此类过敏中尤为常见 |
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外寄生虫性疾病 |
疥螨病 |
SBF，偶见局灶性DP |
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蠕形螨病 |
DP、SBF |
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姬螯螨病 |
SBF、ExP |
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感染性疾病 |
皮肤癣菌病 |
SBF、DP |
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利什曼病 |
DP、SBF |
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内分泌疾病 |
甲状腺功能减退症 |
SBF、ExP，偶见DP |
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肾上腺皮质功能亢进症 |
SBF、ExP |
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性激素紊乱 |
SBF、ExP |
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自身免疫性疾病 |
落叶型天疱疮 |
SBF、ExP |
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毛囊发育异常 |
色稀释性脱毛症 |
SBF、ExP |
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角化/角质形成障碍 |
鱼鳞病 |
SBF、ExP |
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其他 |
皮脂腺炎 |
SBF、ExP |
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痤疮 |
DP |
细菌培养与药敏试验（BC/AST）
当计划进行全身性治疗时，推荐进行BC/AST，以指导药物选择，并优于经验性选择。
当存在对常见经验性选择的抗菌药物的耐药风险增加时，始终强烈建议进行BC/AST，例如，如果有近期或频繁使用抗菌药物的用药史，之前分离出耐甲氧西林假中间型葡萄球菌（MRSP）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌（MRSC）（以前称为施氏葡萄球菌），或在耐甲氧西林高发的地区或诊所。
BC/AST应始终与细胞学检查结合，以指导实验室结果的正确解读。
BC/AST从无禁忌，但其成本常常成为经济障碍。为了促进抗菌药物管理和患病动物的护理，应鼓励实验室和诊所对这些有价值的检测方法进行合理定价，以提高接受度，防止治疗失败并限制不当的抗菌药物使用。
BC/AST并不能用于确诊或排除脓皮症。即使从健康皮肤取样，通常也会发现细菌，包括假中间型葡萄球菌，这是大多数犬正常定殖微生物群的部分（框2）。
尽管“尝试治疗”使用经验性选择的全身性抗菌药物经常被开处方，通常有效且总体安全，但在需要全身性治疗时，基于BC/AST的处方仍然更可取，以降低治疗失败和不当抗菌药物使用的风险。我们对具有公认的MRSP风险因素的病例“强烈”推荐进行BC/AST（框2）。重要的风险因素包括之前的MRSP感染、反复使用全身性抗菌药物、频繁访问兽医诊所或曾在转诊医院就诊。报告显示，转诊中心的MRSP流行率较高。
除了指导全身性治疗的药物选择外，实验室检测还需要识别多重耐药（MDR）病原体，如MRSP、MRSA和MRSC（耐甲氧西林的凝固酶葡萄球菌），以便能够合理地实施感染控制措施（见“耐甲氧西林葡萄球菌性脓皮症”章节）。未能识别由MDR细菌引起的感染可能导致不当的抗菌药物使用、临床过程延长及相关的患病动物不适、难以评估解决潜在原发疾病所需其他临床干预措施的必要性、增加客户不满和增加费用，以及延长传播风险。
大多数MRS可以通过诊断实验室基于表型药敏试验准确识别，而重要标记基因（如mecA）的分子确认可能需要用于研究目的。相比之下，最近在一些国家为临床目的推出的分子抗生素谱需要在临床和微生物学背景下谨慎解读，以避免过度判断药物耐药性。
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框2：犬表面、浅表或深层脓皮症中何时需要进行细菌培养与药敏试验（BC/AST）？
表面脓皮症
· 不需要（详见“表面脓皮症”章节）
· 首选治疗始终为外部抗菌治疗单独使用
· 由于缺乏针对外部药物的断点标准，BC/AST 对外部用药无临床意义
· 细胞学检查可提供选择活性成分所需的信息
浅表脓皮症
· 若仅使用外部抗菌治疗，则不需要 BC/AST
· 在对药物耐药性有顾虑时，应始终强烈建议进行 BC/AST，包括以下情况：
o 有反复发作的脓皮症病史
o 过去6个月内接受过超过1个疗程的全身性抗菌治疗（不限于皮肤病）
o 犬只本人或同住犬只曾有MRS 感染病史
o 使用全身性抗菌药治疗 5–7 天后，剂量合适且依从性良好，病变无改善
o 治疗过程中出现新病变
o 当地 MRSP（耐甲氧西林假中间型葡萄球菌）流行率较高（可参考当地监测数据或咨询实验室）
o 细胞学检查发现杆菌和/或多种细菌感染
深层脓皮症
· 始终强烈建议进行 BC/AST（详见“深层脓皮症”章节） |
如何解读犬脓皮症的BC/AST报告？
样本应提交给遵循公认标准的实验室进行BC/AST，并使用从兽医物种分离的病原体的断点，目前仅由临床和实验室标准协会（CLSI）发布。
随着兽医葡萄球菌中多重耐药性的出现，准确的细菌种类识别变得至关重要。这首先是因为MRSP、MRSA和MRSC之间的流行病学和宠主建议不同，其次是因为实验室临床断点对金黄色葡萄球菌和假中间型葡萄球菌是不同的。仅基于表型和生化检测区分金黄色葡萄球菌和假中间型葡萄球菌是具有挑战性的。迄今为止，细菌识别的最准确和快速的方法是基质辅助激光解吸/电离飞行时间（MALDI-TOF）质谱。MALDI-TOF已被验证用于假中间型葡萄球菌的识别，目前被认为是世界范围内兽医微生物学的首选方法。
药敏试验需要按照批准的标准进行，以便从结果中得出相关结论。小型实验室或诊所内实验室可能没有准确执行和解释这些诊断检测所需的基础设施和微生物学专业知识，这可能导致不当的治疗选择，从而对患病动物护理产生负面影响。
当报告多个细菌分离株时，治疗应针对主要病原体开处方——在大多数病例中是假中间型葡萄球菌。细胞学检查将允许识别最丰富的形态，以避免不必要地使用广谱抗菌药物来覆盖多个分离株的复合敏感性谱（见“基于培养的治疗” 章节）。
如何采集代表性的皮肤样本
最佳采样技术会因病变类型（潮湿与干燥）、预期感染深度和样本采集目的而有所不同（表4）。
在表面脓皮症中，大多数采样技术应能提供良好的诊断样本。
对于浅表脓皮症，研究表明，采集完整的脓疱或结痂下的皮肤，或表皮环的边缘是最佳选择。 一项研究显示，来自同一只犬的多个脓疱总是携带相同的假中间型葡萄球菌菌株（通过脉冲场凝胶电泳确定），而表皮环和结痂则携带多种基因型不同的假中间型葡萄球菌菌株，且其抗微生物敏感性谱存在差异，这支持了应优先选择完整脓疱进行采样。
在深层脓皮症的病例中，渗出性病变（来自溃疡皮肤表面的新鲜脓液、从窦道或瘘管排出的物质、脓疱内容物）最适合采样，前提是可以在采样前去除最浅表、代表性较差的样本（表4）。如果感染灶位于皮肤表面以下（例如某些趾间结节和肢端舔舐性皮炎病变），最好在无菌条件下进行组织活检，去除皮肤表层，以便检查感染组织或提交进行BC/AST（组织培养后浸泡或切碎）。如果这不可行，可以选择细针抽吸。侵入性采样将需要合理的镇痛或麻醉（表4）。在深层脓皮症中，表面拭子往往会漏掉相关病原体，正如在一项关于肢端舔舐性皮炎患犬的研究中所示，表面培养仅在22例中预测了8例深层组织分离株。
醋酸胶带制备和玻璃载玻片按压涂片在细菌检测方面具有良好到较好的一致性，但按压涂片在中性粒细胞检测方面可能更为优越。拭子和抽吸样本将被提交进行分析。转运拭子用于BC/AST。棉拭子是合适的，但涂有短尼龙纤维的毛绒拭子放置在提供的液体收集管中，可能会提高细菌的产量。当对引流道或结节性病变采样时，如果可能涉及非葡萄球菌的潜在人畜共患病原体，应佩戴手套，并请求对厌氧或难培养细菌或真菌进行进一步培养。
抗菌治疗对细菌培养结果的影响仍然未知，但直觉上，如果在细胞学检查中看到球菌，提交用于BC/AST的样本，无论当前治疗如何，都能产生细菌生长。然而，如果可行，在采样进行培养前暂停治疗≥2天可能是明智的，但没有科学证据支持这一建议。
表4：皮肤病变采样建议（用于细胞学评估与细菌培养）
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病变类型 |
说明 |
用于细胞学评估 |
用于细菌培养 |
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脓疱（或大疱） |
内容污染风险低，适宜采样 |
用无菌针头刺破脓疱，内容物直接涂于载玻片（压片涂片） |
无需表面消毒。用无菌针头刺破脓疱，将脓液或脓血样物质转移至无菌棉拭子 |
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脓液（渗出病变） |
来自皮肤表面或引流道/瘘管，采样前应去除干痂 |
直接涂片或用拭子采样后滚涂于玻片 |
用 70% 酒精一次擦除表面脓液，风干后再次挤出脓液并采样 |
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结痂、表皮环伴边缘结痂 |
结痂下方或下层皮肤更可能采到代表性细菌 |
用无菌针挑起结痂，拭子/玻片/胶带采样暴露皮肤 |
用无菌镊子或针挑起结痂，拭子采集暴露出的渗出物或表皮环前缘/下缘 |
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丘疹 |
丘疹内容物优于周围皮肤 |
轻捏丘疹采出液体或用胶带采样丘疹周围物质 |
轻捏采集血液/液体于无菌拭子上；表面采样可能效果差 |
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干性病变（陈旧表皮环） |
优先从病变边缘而非中心采样 |
用胶带粘取或用拭子在病变上滚动/擦拭2–3次后制片 |
无需消毒。无菌拭子在表皮环前缘或边缘擦拭2–3次 |
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皮肤发红性皮肤 |
无其他病变或怀疑表面脓皮症（如皮褶炎）时使用 |
胶带粘取或拭子在病变皮肤（或皮褶内）多次滚涂后制片 |
通常不需要 |
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深层病变 |
如趾间结节或斑块 |
活检后进行穿刺吸样或组织印片 |
适当使用镇静、局部或全麻。剪毛、清洗并用 70% 酒精消毒（采样前擦干）。戴无菌手套采集活检或细针穿刺样本，置于无菌容器或细菌培养介质中 |
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发表于 2025-5-10 01:29:56
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楼主
，下次改进，是载玻片取完样本，然后在样本上进行类似血涂片或者细胞抽吸涂片的方式进行涂片吗